Föda hemma

Sammanfattning

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har infört krav som kraftigt försvårar eller omöjliggör arbetet som hembarnmorska, vilket drabbar kvinnor som vill föda hemma med barnmorska. Dels begränsar IVO vilka kvinnor som kan få stöd vid hemfödsel, dels ställer IVO krav på två barnmorskor och individuella läkarordinationer som är svåra eller omöjliga att uppfylla. Kvinnor har fortfarande rätt att föda hemma, men tillgången till professionell hjälp har försvårats – i synnerhet för vissa grupper kvinnor. Nedan sammanfattas läget för hembarnmorskor i Sverige idag och implikationerna för kvinnor som vill föda hemma.

IVO granskar förlossningsvården i Sverige

Regeringen gav i uppdrag åt IVO att förstärka den nationella tillsynen av mödrahälsovården och förlossningsvården under åren 2023–2025. Denna tillsyn innefattar förlossningsavdelningarna på sjukhus, mödravården och hemförlossningsverksamheter [1].

Granskningen av sjukhusförlossningsvården

I granskningen av förlossningsvården på sjukhus menar IVO att 44 av 45 förlossningskliniker har brister. Kritiken mot förlossningsklinikerna innefattar bland annat:

• Patientsäkerhetsarbete (utredning och åtgärder efter allvarliga händelser följs inte upp och återkopplas inte tillräckligt till personalen).
• Delaktighet (patienter får inte chansen att vara delaktiga i beslut gällande sin vård och behandling då information om nackdelar med medicinska åtgärder inte uppges, vilket är olagligt enligt Patientlagen).
• Bedömning och suturering av bristningar (patienter anmäler återkommande felhändelser avseende bäckenbottenbristningar där de blivit felaktigt bedömda och behandlade vilket bland annat har lett till smärta, avföringsproblem och infektioner).
• Ansvarsfördelning i akuta situationer (otydlig ansvarsfördelning eller ett splittrat omhändertagande där ett helhetsansvar saknas resulterar i allvarliga händelser).
• Journalföring (bristande journalföring leder till patientsäkerhetsbrister, exempelvis när födslar pågår länge och sträcker sig över flera skiftbyten).
• Fosterövervakning (otillräcklig fosterövervakning) [2, 3].

Granskningen av hembarnmorskors verksamheter

Samtliga 18 hembarnmorskeverksamheter som ingått i IVOs granskning har fått nedslag [3]. Nedslagen visar i mångt och mycket IVOs oförståelse för hur hemfödslar går till, snarare än faktiska säkerhetsbrister.

Hemfödslar som inte uppfyller kriterierna i Socialstyrelsens riktlinjer

Socialstyrelsens riktlinjer om graviditet, förlossning och tiden efter är enligt Socialstyrelsen själva inte bindande, endast vägledande, och är ämnade för att stödja beslutsfattare som prioriterar resurser inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen skriver följande rekommendation om den gravida kvinnan önskar att föda hemma, har fött barn tidigare, har ett barn i magen som ligger i huvudbjudning och har nått graviditetsvecka 37: "Överväg planerad hemförlossning, där två barnmorskor assisterar den födande i samarbete med den sjukhusbaserade förlossningsvården." [4].

IVO kräver att hembarnmorskor endast bistår kvinnor som uppfyller kriterierna som listas i Socialstyrelsens riktlinjer, vilket i praktiken resulterar i att Socialstyrelsens riktlinjer blir bindande regler trots att de uttryckligen inte är menade att användas så. Därmed förbjuds hembarnmorskor att bistå alla som inte uppfyller dessa kriterier, exempelvis förstföderskor, kvinnor med tidigare kejsarsnitt samt kvinnor som bär på tvillingar eller vars barn ligger i säte. IVO tolkar även formuleringen i Socialstyrelsens riktlinjer om två barnmorskor som ett krav, vilket är svårt eller omöjligt i vissa delar av landet eftersom det råder brist på hembarnmorskor.

En stor grupp kvinnors möjlighet att föda hemma påverkas negativt av dessa krav. Förstföderskor utgör ungefär 40 % av alla födande. Cirka 20–25 % av omföderskor har tidigare genomgått ett kejsarsnitt. Ungefär 3–4 % av fullgångna bebisar ligger i säte och cirka 1–2 % bär på tvillingar. Totalt rör det sig alltså om en stor grupp kvinnor som inte uppfyller kriterierna i Socialstyrelsens riktlinjer.

Det är viktigt att veta att det vetenskapliga underlaget som användes när Socialstyrelsens riktlinjer togs fram visade att det för förstföderskor, precis som för omföderskor, inte föreligger någon skillnad avseende risk varken barnet eller modern vid en planerad hemfödsel jämfört med vid en planerad sjukhusfödsel [5, 6]. Det är därmed inte evidensbaserat att förstföderskor utesluts ur Socialstyrelsens riktlinjer. Dessutom är hembarnmorskeverksamheterna som granskats finansierade privat av familjerna själva, medan riktlinjerna är avsedda att användas för att prioritera offentliga medel. Att IVO tolkar Socialstyrelsens riktlinjer – som alltså frångår sitt eget vetenskapliga underlag och som ska användas för att prioritera resurser inom vården – som bindande regler är fullkomligt absurt.

Alla kvinnor har laglig rätt att välja var de föder – även de som inte uppfyller kriterierna i Socialstyrelsens riktlinjer, vilket du kan läsa mer om här. IVOs krav på att barnmorskor endast får bistå kvinnor som uppfyller Socialstyrelsens riktlinjer riskerar att leda till fler osäkra förlossningar, ifall hembarnmorskor slutar ta sig an de kvinnor som faller utanför riktlinjerna och dessa kvinnor därmed tvingas föda utan barnmorska ifall de vill föda hemma.

Läkemedelshantering

Hembarnmorskor har med sig läkemedel ifall en akut situation skulle uppstå. Detta är viktigt för säkerheten i födandet. IVO kräver att hembarnmorskor har en individuell läkarordination för eventuella läkemedel som kan komma att användas vid en hemfödsel. Detta innebär att en läkare måste skriva ut läkemedel till en individuell hemföderska. Ifall läkemedlen inte används – vilket de oftast inte gör – ska de kasseras. I nuläget finns inget etablerat system för individuella läkarordinationer till hemfödslar, och i många regioner är läkare förbjudna att skriva ut läkemedel ämnade för hemfödslar. Det är därmed för många hembarnmorskor helt omöjligt att följa kravet om individuella läkarordinationer. Kravet försvårar hembarnmorskeri utan att öka säkerheten i födandet.

Journalföring

IVO kritiserar de hembarnmorskor som inte i tillräcklig utsträckning journalfört huruvida kvinnorna fått information om risker med hemfödsel och därmed kunnat ta informerade val. Motsvarande krav – att födande ska informeras om riskerna med att föda på sjukhus och att detta ska journalföras – ställdes inte på förlossningskliniker. I de fall två barnmorskor närvarat vid en hemfödsel fick även vissa kritik för att det inte framgått i journalföringen vilken barnmorska som tagit vissa beslut.

Fosterövervakning

Precis som förlossningsklinikerna fick hembarnmorskorna kritik för otillräcklig fosterövervakning. Rent konkret grundar sig nedslagen på hembarnmorskorna i att de inte journalfört att fosterljud avlyssnas efter varje värk under utdrivningsskedet. Det är viktigt att notera att det inte finns några studier som jämför fördelen med olika avlyssningsintervall vid intermittent avlyssning [7, 8]. IVOs krav på avlyssningsfrekvens är därmed inte uppbackat av forskning.

Implikationer för hembarnmorskeri

Sammantaget resulterar IVOs granskning av hembarnmorskeverksamheterna och de krav som ställts i att hembarnmorskeri försvåras eller – för många – omöjliggörs. För många hembarnmorskor är det omöjligt att jobba två och två på grund av den redan rådande hembarnmorskebristen. För många är det även omöjligt att få individuella läkarordinationer till sina hemföderskor. Dessutom blir det etiskt jobbigt att tvingas säga nej till att bistå kvinnor som faller utanför Socialstyrelsens riktlinjer, exempelvis förstföderskor.

Konsekvenserna av att inte följa IVOs krav kan bli långtgående. Agneta Bergenheim, en mycket erfaren hembarnmorska, har blivit ålagd med verksamhetsförbud sedan hon bland annat bistått en tvillingfödsel i hemmet, trots att utfallet var mycket gott med en nöjd mamma och två välmående pojkar [9, 10]. Agneta valde sedan att trotsa yrkesförbudet eftersom hon anser att hon inte gjort något fel och inte vill lämna kvinnorna som vill ha hennes hjälp i sticket. Som följd polisanmälde IVO själva Agneta, som åtalats för brott mot Patientsäkerhetslagen och vars rättegång väntar i september 2026 [11, 12, 13].

Hembarnmorskors strategi framåt varierar

Hembarnmorskorna i Sverige gör olika framåt:

• Vissa avslutar sin verksamhet helt då de inte kan eller vill verka under kraven som IVO ställer.
• Vissa går under jorden men fortsätter bistå hemfödslar ändå.
• Vissa försöker följa IVOs krav på individuell läkarordination, två barnmorskor per födande, att inte ta sig an förstföderskor och andra som inte uppfyller kriterierna i Socialstyrelsens riktlinjer, och så vidare.
• Vissa följer IVOs krav till viss del men försöker hitta kryphål för att genom riskbedömningar och avvikelserapportering fortsatt kunna bistå bland annat förstföderskor.
• Vissa kör på kombinationer av ovanstående, exempelvis genom att fortsätta viss del av verksamheten enligt IVOs krav men ändå bistå förstföderskor i hemlighet.

Implikationer för hemföderskor

För hemföderskor innebär IVOs granskning att det finns färre hembarnmorskor att tillgå, samt att det kan bli svårnavigerat att hitta en hembarnmorska. Kvinnor har fortsatt rätt att välja var de föder, men IVOs granskning försvårar tillgången till assistans av hembarnmorska – i synnerhet för förstföderskor och andra som inte uppfyller kriterierna i Socialstyrelsens riktlinjer. Det är dock viktigt att veta att det finns hembarnmorskor som fortsatt bistår kvinnor, inklusive de som inte uppfyller kriterierna i Socialstyrelsens riktlinjer. Hitta hembarnmorska här.