Föda hemma

Ur kvinnans perspektiv

För friska kvinnor med lågriskgraviditet är planerad barnmorskeassisterad hemfödsel förknippad med betydligt färre medicinska interventioner såsom kejsarsnitt, sugklocka, klipp i underlivet, epidural och värkstimulerande dropp, samt lägre risk för vissa komplikationer såsom svåra bristningar och större blödningar [1, 2]. Dessa resultat är återkommande i forskningen, och det råder bred enighet om att det är förenat med lägre risker att föda hemma ur kvinnans perspektiv. Forskningen indikerar alltså att det är säkrare för kvinnan – både förstföderskor och omföderskor – att föda hemma än på sjukhus.

Ur barnets perspektiv

Metaanalyser om allvarliga men ovanliga utfall för barnet

I metaanalyser sammanvägs flera populationsstudier från olika länder och ger därmed en mer robust riskuppskattning, eftersom underlaget blir större och mer generaliserbart över landsgränser.

Den största studien på området – en metaanalys som inkluderar 500 000 hemfödslar – visar ingen skillnad i perinatal eller neonatal död mellan en planerad barnmorskeassisterad hemfödsel och en planerad sjukhusfödsel för barn till kvinnor med lågriskgraviditet, varken för förstföderskor eller omföderskor. Samma metaanalys indikerar minskad risk för låg Apgar-poäng (<7 efter 5 minuter) vid planerad hemfödsel jämfört med planerad sjukhusfödsel för omföderskor, men ingen skillnad ses för förstföderskor [3].

Två metaanalyser från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) visar ingen signifikant skillnad i perinatal och neonatal död eller allvarlig sjuklighet hos barn till kvinnor med lågriskgraviditet vid planerad hemfödsel jämfört med planerad sjukhusfödsel, varken för förstföderskor eller omföderskor [4, 5]. Dessa studier bygger på ett överlappande underlag som ovanstående metaanalys. Slutsatserna bedöms ha låg tillförlitlighet av SBU eftersom de granskade utfallen är mycket ovanliga.

En mindre metaanalys gjord av Sahlgrenska sjukhuset visar ingen signifikant skillnad i risken att barnet dör vid en planerad hemfödsel jämfört med en planerad sjukhusfödsel för omföderskor med lågriskgraviditet, men för förstföderskor sågs en ökad risk [6]. Denna metaanalys bygger på ett överlappande men betydligt mindre underlag (cirka 28 700 hemfödslar) jämfört med den förstnämnda metaanalysen (cirka 500 000 hemfödslar). Slutsatserna är enligt forskarna bakom studien osäkra då de baseras på få fall, men studien har fått stor uppmärksamhet i den svenska debatten om hemfödslar som argument mot hemfödslar ur ett barnperspektiv. Risken för att barnet dör i samband med en födsel utanför sjukhus uppskattades i studien till 0,8 per 1 000, jämfört med 0,7 per 1 000 vid en sjukhusförlossning. Det innebär att 10 000 födslar skulle behöva planeras att ske på sjukhus för att förebygga ett dödsfall, om man antar ett orsakssamband. För att sätta detta i kontext visar samma slags uträkning att 790 av dessa 10 000 kvinnor skulle genomgå akut kejsarsnitt vid planerad sjukhusfödsel – 530 fler än om de planerat att föda hemma. Studien visar dessutom en signifikant lägre risk för att barnet behöver intensivvård vid planerad hemfödsel än vid planerad sjukhusfödsel, vilket uppmärksammats mindre men också är en del av barnperspektivet [6].

Nationella studier om allvarliga men ovanliga utfall för barnet

Det finns flera nationella studier, vars resultat anses vara mindre generaliserbara än metaanalyser eftersom de påverkas av en nationell kontext och dessutom ofta bygger på ett mindre underlag. Många nationella studier är dessutom för små för att kunna dra några slutsatser om allvarliga barnutfall.

Två stora nationella kohortstudier från Nederländerna och Kanada visar ingen skillnad i perinatal och neonatal död samt allvarlig sjuklighet vid planerad hemfödsel jämfört med planerad sjukhusfödsel i dessa länder [7, 8].

En stor nationell kohortstudie från England undersökte en rad olika barnutfall som vägdes samman i ett enda sammansatt mått och inkluderade perinatal och neonatal död, hjärnskada, mekoniumaspiration (d.v.s. att barnet andats in fostervatten med mekonium i), plexusskada, brutet nyckelben eller bruten överarm. Den visar att det i England inte finns någon ökad risk för dessa utfall vid planerad hemfödsel för omföderskor, men för förstföderskor sågs en ökad risk [2].

Det är mycket ovanligt att barn dör oavsett födelseplats

Sammanfattningsvis visar alltså den största studien på området inte någon skillnad i barnadödlighet, varken för förstföderskor eller omföderskor, men det finns vissa mindre studier som visar en riskökning för barnadödlighet hos förstföderskor. Det är dock viktigt att understryka att det är mycket ovanligt att barnet dör oavsett födelseplats, både för förstföderskor och omföderskor [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].

Andra risker och aspekter att beakta ur ett barnperspektiv

Att barnet dör är inte den enda risken vid en födsel ur ett barnperspektiv, även om debatten av förklarliga skäl tenderar att fokusera på detta mycket tragiska men ovanliga utfall. Andra risker är högre, och även om konsekvenserna är mindre allvarliga bör de tas i beaktande.

Som tidigare nämnt visar vissa studier att risken för att barnet har låg Apgar-poäng eller behöver intensivvård är lägre vid en planerad hemfödsel jämfört med vid en planerad sjukhusfödsel [3, 6].

Det kan även finnas hälsofördelar för barnet av att slippa utsättas för medicinska interventioner som är relativt vanliga vid planerad sjukhusfödsel, men som är betydligt ovanligare vid en planerad hemfödsel (även vid överföring till sjukhus).

Risken för sugklocka är betydligt högre vid en planerad sjukhusförlossning än vid en planerad hemfödsel [1, 2]. Sugklocka är associerad med ökad risk för långsiktiga konsekvenser för barnet såsom vissa kognitiva och motoriska svårigheter [9]. Cirka 7 % av barn föds med sugklocka på svenska sjukhus idag [10].

Risken för kejsarsnitt är också betydligt högre vid en planerad sjukhusförlossning än vid en planerad hemfödsel [1, 2, 6]. Barn som föds med kejsarsnitt har högre risk för astma och fetma senare i livet [11]. Kejsarsnitt i krystfasen är – precis som sugklocka – associerat med en ökad risk för vissa kognitiva och motoriska svårigheter [9]. Tidigare kejsarsnitt är för kvinnan förenat med en ökad risk för missfall, sekundär infertilitet och allvarliga graviditetskomplikationer i framtida graviditeter, inklusive dödföddhet [11]. Framtida graviditetskomplikationer är en del av barnperspektivet för eventuella kommande syskon, vars liv och hälsa också räknas. Cirka 20 % av barn föds med kejsarsnitt på svenska sjukhus idag [10].

Forskning visar även en association mellan hemfödsel och ökad amningsfrekvens [12]. Det är välstuderat att amning ger betydande hälsofördelar för barnet på kort och lång sikt [13].

Något annat att beakta ur ett barnperspektiv är att det för många hemföderskor, oavsett komplikationer eller inte, skulle innebära en negativ förlossningsupplevelse att föda på sjukhus. En negativ förlossningsupplevelse ökar risken för amningssvårigheter [14], postpartumdepression [15], PTSD [16] och kan påverka om man ens vågar skaffa fler barn [17]. Ur ett barnperspektiv är det viktigt att ta hänsyn till hur det påverkar barnet att födas till potentiellt traumatiserade föräldrar.

Barnperspektivet kräver ett långsiktigt helhetsperspektiv och hänsyn till flera hälsoaspekter för barnet som föds och eventuella kommande syskon, även om debatten ofta förenklas till att handla om väldigt ovanliga men allvarliga utfall. För många hemföderskor är barnperspektivet en avgörande anledning till att de vill föda just hemma.

Vad är en lågriskgraviditet?

Med lågrisk menas att graviditeten har varit normal och är fullgången, att det är ett barn i magen som ligger med huvudet nedåt och att inga medicinska komplikationer föreligger när förlossningen startar. De flesta kvinnor, både förstföderskor och omföderskor, har lågriskgraviditeter. Ibland slutar det dock ändå på sjukhus, vilket du kan läsa mer om här.

Vad är inte en lågriskgraviditet och vad gäller då?

Sätesbjudning, tvillingar och tidigare kejsarsnitt är exempel på faktorer som ökar riskerna vid en födsel oavsett födelseplats. Att föda hemma med dessa riskfaktorer är understuderat, även om vissa små studier finns.

En studie som inkluderade 50 sätesfödslar i hemmet drog slutsatsen att hemfödsel kan minska kejsarsnittsfrekvensen och vara ett rimligt alternativ om den bistås av en barnmorska som har god kompetens om sätesfödslar, men att vidare studier behövs för att fastställa risken för allvarliga utfall för barnet [18].

En liknande slutsats dras i en studie som inkluderade 100 tvillingfödslar i hemmet, nämligen att det kan vara ett rimligt alternativ som minskar kejsarsnittsfrekvensen men att underlaget är för litet för att fastställa risken för allvarliga barnutfall [19].

En metaanalys om planerade hemfödslar efter tidigare kejsarsnitt (home birth after caesarean, HBAC) visade att risken för sugklocka eller ytterligare ett kejsarsnitt minskade vid planerad hemfödsel jämfört med planerad sjukhusfödsel [18]. Vid en HBAC sågs ingen statistiskt signifikant skillnad för uterusruptur, låg Apgar-poäng eller vård på neonatalavdelning, men mer forskning behövs för att fastställa risken för ovanliga men allvarliga utfall för barnet [20].

Det kan alltså vara ett alternativ att planera att föda hemma trots att man har vissa riskfaktorer, ifall den absoluta risken för att något händer ändå är låg (till exempel uterusruptur efter ett tidigare kejsarsnitt).

Det är värt att påpeka att gränsen för vad som kategoriseras som risk förskjuts successivt till att inkludera fler och fler. Tidigare betraktades exempelvis sätesbjudning – vilket förekommer hos 3–4 % – som en normalvariation. På 70-talet föddes cirka 90 % av sätesbebisarna vaginalt, jämfört med cirka 10 % idag [21]. Nyligen har även förstföderskors rätt att föda hemma börjat motarbetas med argumentet att det är förenat med ökad risk för barnet, trots att den största metaanalysen på området inte stödjer detta [3].

Vissa tillstånd kräver sjukhusvård för att rädda liv. Vid exempelvis placenta previa (föreliggande moderkaka) krävs kejsarsnitt eftersom det omöjliggör vaginal födsel. Ibland vet man när födseln börjar att barnet med stor sannolikhet kommer att behöva omfattande sjukvård, exempelvis vid prematuritet (när barnet föds för tidigt) eller om det upptäckts under graviditeten att barnet har ett hjärtfel som behöver opereras vid födseln. Allvarlig havandeskapsförgiftning kan leda till livshotande tillstånd för såväl kvinnan som barnet där snabb tillgång till akutsjukvård som det finns på sjukhus kan rädda liv. Många risker kan upptäckas på mödravårdskontrollerna innan födseln ens drar igång, och då kan man behöva ändra sina planer. Läs mer om när det slutar på sjukhus här.

Forskningens begränsningar

Inom medicinsk forskning har så kallade randomiserade kontrollerade studier högst evidensvärde. I sådana studier slumpas studiedeltagarna till olika alternativ, vilket i detta fall skulle vara hemfödsel respektive sjukhusfödsel. Några sådana studier finns inte och kommer heller aldrig att finnas, eftersom det inte skulle vara etiskt försvarbart.

En annan aspekt är att forskningsläget i svensk kontext är mycket begränsat. Barnadödligheten i Sverige är en av de lägsta i hela världen – lägre än i många av länderna som forskningen om hemfödslars säkerhet baseras på. En svensk studie som inkluderade 897 hemfödslar fann ingen statistiskt signifikant skillnad i neonatal dödlighet mellan planerade hemfödslar och sjukhusfödslar, men fann en statistiskt signifikant minskning av kejsarsnitt, sugklocka och allvarliga bristningar för dem som födde hemma [22]. Det skulle behövas betydligt större studier för att kunna dra slutsatser om allvarliga utfall för barnet, eftersom det är så pass ovanligt. En annan aspekt är att hemfödslar inte är en integrerad del av vården i Sverige, vilket det är i andra länder (såsom Nederländerna, England och Kanada) varifrån majoriteten av forskningen om hemfödslars säkerhet kommer.

Vad som är säkrast enligt statistik är inte alltid det som är säkrast för individen

Det finns en fundamental begränsning i forskning som man aldrig kommer ifrån – nämligen att det är skillnad mellan vad som är säkrast enligt statistiken och vad som är säkrast för individen. Detta är särskilt sant när det kommer till födslar. Hormonet oxytocin är det som driver födseln framåt. Oxytocin utsöndras vid trygghet, tillit och lugn och ro, vilket är varför miljön är så viktig för födandet. Var och en känner sig trygg i olika miljöer, vilket gör valet av den lämpligaste och säkraste miljön att föda i till en individuell fråga.

Att främja det kroppsegna oxytocinet är att främja okomplicerade förlossningsförlopp i sig, vilket är avgörande för säkerheten i födandet för såväl mamman som barnet. Forskningen kommer aldrig att kunna säga var du som individ känner dig tryggast, hur många bra studier det än görs. Därmed är säkerhetsbedömningen för individen något som kräver självrannsakan och självkännedom, utöver kunskap om evidensläget. Som referens föder omkring 60 % av förstföderskor och 25 % av omföderskor på svenska sjukhus idag med värkstimulerande dropp innehållandes syntetiskt oxytocin [23], vilket indikerar att sjukhusmiljö inte är förenlig med det kroppsegna oxytocinet för många.